Une enquête de haut niveau sur l’incendie survenu à l’Institut pakistanais des sciences médicales (Pims) a conclu que des défaillances systémiques et institutionnelles ont permis à une probable panne électrique de dégénérer en catastrophe, causant la mort de 14 nouveau-nés à l’hôpital Mother and Child Hospital.
Le sinistre du 26 août s’est déclaré dans la pouponnière du Mother and Child Hospital, suscitant un examen de la sécurité incendie, de la maintenance électrique, de la préparation aux urgences et de la supervision administrative dans l’un des plus grands hôpitaux publics de la capitale.
Selon le rapport de 43 pages du comité d’enquête, une défaillance électrique constitue la cause d’ignition la plus probable, mais l’ampleur de la tragédie ne peut s’expliquer par la seule panne initiale.
Le comité a conclu que le Pims et sa direction portaient la principale responsabilité institutionnelle pour n’avoir pas transformé des risques connus, des avertissements antérieurs et des responsabilités assignées en un système de sécurité efficace. Il a toutefois souligné que la responsabilité des responsables individuels devait être déterminée selon les preuves et dans le respect des procédures régulières.
« L’étincelle électrique explique comment l’incendie a commencé ; le système institutionnel explique pourquoi il est devenu une catastrophe », indique le rapport.
Le comité a constaté que plusieurs niveaux de protection étaient absents, inadéquats, retardés ou n’avaient pas été vérifiés comme fonctionnels.
Une panne électrique identifiée comme point de départ probable
Les éléments techniques de l’Agence nationale de criminalistique ont identifié le câble d’alimentation électrique associé à l’unité de climatisation n° 2, à proximité ou au-dessus de l’unité n° 1, comme le point d’ignition le plus probable.
Les enquêteurs ont indiqué qu’un échauffement électrique anormal et localisé — potentiellement causé par un courant excessif, une connexion à haute résistance ou un autre défaut — a très probablement entraîné une défaillance de l’isolation et l’inflammation de matériaux combustibles à proximité.
L’enquête n’a pas trouvé d’éléments établissant un incendie criminel, plusieurs points d’ignition, un défaut externe provenant de l’Islamabad Electric Supply Company, une fuite d’oxygène avant l’incendie, ou encore un incubateur ou un chauffe-bébé comme source du sinistre.
Si les registres de maintenance montraient que les climatiseurs de la pouponnière avaient été entretenus, le comité a indiqué que la documentation disponible ne démontrait pas un programme de sécurité électrique suffisamment systématique couvrant les câbles, l’isolation, la mise à la terre, les connexions, la protection des disjoncteurs et les points chauds thermiques.
Le rapport a souligné que maintenir un équipement en état de fonctionnement ne revenait pas à établir que son installation électrique était sûre en cas d’incendie.
Des avertissements antérieurs sans action globale
L’enquête a constaté que les préoccupations liées à la sécurité incendie au Pims n’étaient pas entièrement nouvelles.
Elle a renvoyé à une correspondance antérieure de la Capital Development Authority, aux conclusions du médiateur fédéral remontant à 2015, à la reconnaissance par le Pims en 2025 du vieillissement de ses infrastructures de sécurité incendie et à un incendie survenu le 6 juillet 2026 au dortoir des infirmières.
L’incident du dortoir des infirmières avait déjà mis en évidence des lacunes concernant les alarmes, la détection d’incendie, les inspections électriques, les dispositifs d’évacuation, le matériel de lutte contre l’incendie, les exercices d’urgence et la planification.
Selon le comité, ces avertissements n’ont pas abouti à un programme correctif global, assorti d’échéances et vérifié de manière indépendante, avant la tragédie de la pouponnière.
Si le défaut électrique précis qui a apparemment déclenché l’incendie du 26 août n’était peut-être pas prévisible, le comité a estimé que la nécessité d’une meilleure préparation globale en matière d’incendie était prévisible.
Une pouponnière surpeuplée compliquant les secours
L’enquête a également mis en lumière les conditions régnant dans la pouponnière au moment où l’incendie s’est déclaré.
Quinze nouveau-nés médicalement vulnérables étaient hébergés dans une unité conçue pour 10, plusieurs bébés dépendant de l’oxygène ou d’une assistance respiratoire.
Seuls deux médecins et deux infirmières étaient immédiatement disponibles, tandis que les ressources d’évacuation protégée étaient limitées.
Les enquêteurs n’ont trouvé aucune procédure d’évacuation néonatale et de lutte contre l’incendie propre à la pouponnière qui soit adéquatement documentée, approuvée, enseignée et répétée. Aucun système fonctionnel de détection automatique de fumée, d’alarme ou de sprinklers desservant la zone touchée n’a non plus été démontré.
Selon le rapport, la présence de matériaux combustibles et d’un environnement enrichi en oxygène a contribué à la propagation rapide du feu et de la fumée après l’ignition.
Des agents de première ligne intervenus en quelques instants
L’enquête a rejeté l’allégation générale selon laquelle le personnel de première ligne de l’hôpital aurait abandonné les nouveau-nés.
Les images de vidéosurveillance ont montré une urgence extrêmement rapide, l’infirmière en chef Nasreen Akhtar, l’agent de sécurité Maria Saleem et l’infirmière Razia Noreen étant intervenues en quelques instants.
Le comité a indiqué que plusieurs agents de première ligne ont agi rapidement et courageusement, alors que les conditions devenaient extrêmement dangereuses en quelques minutes.
Il a mis en garde contre le fait de blâmer des individus dont les efforts de sauvetage étaient étayés par des preuves objectives simplement parce que le résultat final a été catastrophique.
L’enquête a plutôt établi une distinction entre les actions des agents individuels et la réponse d’urgence institutionnelle de l’hôpital.
Le personnel de première ligne est intervenu vers 6h38, tandis que les services d’urgence externes ont été alertés à 6h54 et que la réponse opérationnelle est arrivée vers 7h01.
Le rapport a donc identifié l’intervalle entre l’éclosion visible de l’incendie et la notification externe comme un domaine clé nécessitant un examen.
Un système d’urgence jugé inadéquat
Le comité a constaté que le Pims n’avait pas démontré l’existence d’un système de commandement des incidents testé, capable de convertir immédiatement la détection d’un incendie en alarme, évacuation, notification externe, isolement des dangers, gestion des accès et opération de sauvetage coordonnée.
Les services d’urgence de la capitale ont signalé séparément des itinéraires verrouillés ou obstrués, ce que le comité a décrit comme une préoccupation institutionnelle grave concernant les issues de secours.
L’enquête a indiqué que les procédures de sécurité du Pims contenaient des responsabilités explicites concernant la sécurité incendie, les issues de secours, le matériel de lutte contre l’incendie, la formation, les clés, le contrôle des accès et les signalements d’urgence.
Cela a créé l’une des chaînes de responsabilité les plus clairement documentées examinées par les enquêteurs.
Une responsabilité à établir selon les preuves
Le comité a indiqué que le dossier disponible n’établissait pas de culpabilité pénale à l’encontre d’une personne nommée.
Il a néanmoins recommandé une enquête pénale ciblée sur quatre domaines possibles :
- Des défaillances d’installation ou de maintenance électriques associées à l’unité de climatisation n° 2
- L’obstruction d’une voie d’urgence obligatoire
- Le défaut d’agir malgré des avertissements préalables spécifiques
- Tout retard fautif établi dans la recherche d’une assistance d’urgence externe
L’enquête a également trouvé des motifs prima facie pour des procédures administratives et disciplinaires là où les preuves établissent une responsabilité définie, une connaissance préalable, un pouvoir d’agir et une défaillance ou omission correspondante.
Elle a souligné que les preuves contre différents responsables n’étaient pas également développées et que la responsabilité finale devait être établie dans le respect des procédures régulières.
La chaîne électrique, d’ingénierie et de CVC restait particulièrement importante, les enquêteurs recommandant que la responsabilité soit établie parmi ceux qui ont conçu, installé, modifié, inspecté, entretenu, supervisé ou certifié le circuit impliqué dans l’incendie.
Aucune preuve de sabotage ni de dissimulation des victimes
L’enquête a indiqué que les preuves n’établissaient ni conspiration, ni sabotage, ni enfermement délibéré des nouveau-nés, ni protection politique, ni manipulation ou dissimulation du nombre de victimes.
Elle n’a pas non plus trouvé de preuves étayant un abandon généralisé par le personnel de première ligne ou un retard prolongé des services d’urgence de la capitale après la confirmation de l’urgence.
Le rapport a décrit les lacunes impliquant le ministère de la Santé, l’Islamabad Healthcare Regulatory Authority et la CDA/CES principalement comme des questions institutionnelles, de supervision et de réglementation, plutôt que comme établissant une culpabilité pénale propre à des personnes.
